Sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không

Bảo hiểm y tế (BHYT) không còn quá xa lạ với người dân việt nam hiện nay. Khi cuộc sống được nâng cao, xã hội phát triển thì con người có xu hướng quan tâm tới sức khỏe của mình hơn, đảm bảo có thể được hỗ trợ, chi trả một phần chi phí nếu có rủi ro xảy ra bất ngờ trong cuộc sống.

Nhiều người thắc mắc bảo hiểm y tế có hỗ trợ sinh đẻ không và nếu có thì chế độ bảo hiểm y tế sinh con như thế nào? Để giải đáp thắc mắc này hãy theo dõi nội dung dưới đây.

Xem thêm: Sinh con có được hưởng bảo hiểm y tế không

Bảo hiểm y tế có hỗ trợ sinh đẻ không?

Theo điểm a khoản 1 Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 quy định về phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế:

“1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;”

Kết luận: Như vậy có nghĩa BHYT CÓ HỖ TRỢ KHI SINH ĐẺ cho người tham gia bảo hiểm y tế.

Tham khảo: Luật BHYT và những điều cần nắm vững

BHYT hỗ trợ chi phí khi sinh con

Quyền lợi bảo hiểm y tế khi sinh con

Căn cứ Khoản 1, Khoản 2 và Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã quy định về quyền lợi bảo hiểm y tế như sau:

“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;

đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016″.

Như vậy có thể hiểu khi sinh con bạn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế với quyền lợi tùy theo từng trường hợp như sau:

Tham khảo thêm: Công thức tính bảo hiểm xã hội 1 lần

– Nếu bạn sinh con và đi đúng tuyến:

• 100% chi phí khi sinh con tại tuyến xã
• 95% chi phí nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo
• 80% chi phí nếu thuộc các đối tượng khác.

Lưu ý: Nếu thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

– Nếu bạn sinh con và đi trái tuyến thì mức hưởng được quy định như sau:

• 40% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến trung ương
• 100% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến tỉnh
• 100% chi phí nếu sinh tại bệnh viện tuyến huyện

Ngoài ra người dân tộc thiểu số, thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo khi sinh con và đi trái tuyến sẽ được hưởng theo mức hưởng như đi đúng tuyến.

Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con

Chỉ cần thẻ bảo hiểm y tế của bạn còn hiệu lực sử dụng thì sẽ hưởng quyền lợi y tế khi sinh con. Căn cứ Khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung năm 2014 quy định về thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng như sau:

10. Sửa đổi, bổ sung khoản 3 và khoản 5 Điều 16 như sau:

“3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:

a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;

c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó”.

Như vậy, thời điểm sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khi sinh con được quy định như sau:

• Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế: Đối tượng thuộc nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, nhóm do ngân sách nhà nước cấp thẻ bảo hiểm
• Thẻ có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước: Người tham gia BHYT liên tục kể từ lần thứ hai trở đi
• Thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng BHYT: Đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng; Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính.

Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng

Cách tính bảo hiểm y tế sinh con

Trước khi đi vào cách tính bảo hiểm y tế khi sinh con, hãy cùng điểm qua quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế với từng nhóm đối tượng. Căn cứ Điều 22 Luật BHYT sửa đổi 2014 quy định về mức hưởng như sau:

STT Đối tượng Mức hưởng theo quy định 1

Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ

Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân

Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân

Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an

100% 2 Người có công với cách mạng, cựu chiến binh 3 Trẻ em dưới 6 tuổi 4 Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng 5 Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo 6 Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ 7 Trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã 8 Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến 9 Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng 95% 10 Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ 11 Người thuộc hộ gia đình cận nghèo 12 Đối tượng khác 80%

Xem ngay: Các nhóm đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế

Khi đã biết cụ thể mức hưởng cho các đối tượng, để biết cụ thể mức hưởng bảo hiểm y tế khi sinh con, bạn chỉ cần xác định bạn thuộc nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nào, từ đó xác định mức hưởng theo quy định và tính mức hưởng BHYT của mình theo công thức sau:

Mức hưởng BHYT = Tỷ lệ hưởng BHYT x Mức hưởng theo quy định

Theo công thức này, mức hưởng chi phí sinh đẻ cụ thể cho các nhóm đối tượng cụ thể như sau:

Nhóm đối tượng được BHYT chi trả 100%

Tìm hiểu thêm: Cách tính bảo hiểm xã hội khi nghỉ việc

Bạn thuộc nhóm đối tượng 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 ở bảng trên, tỷ lệ hưởng bảo hiểm y tế theo quy định của các nhóm đối tượng này là 100% chi phí sinh đẻ.

Trường hợp Mức hưởng Sinh con tại nơi đăng ký BHYT ban đầu, hoặc bệnh viện tuyến huyện ở tỉnh khác 100% chi phí sinh đẻ Sinh con trường hợp cấp cứu 100% chi phí sinh đẻ Sinh con tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ của cơ sở KCB ban đầu 100% chi phí sinh đẻ Sinh con tại bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ của cơ sở KCB ban đầu 40% chi phí sinh đẻ

Nhóm đối tượng được BHYT chi trả 95%

Bạn thuộc nhóm đối tượng 9, 10, 11 theo bảng trên, tỷ lệ hưởng BHYT theo quy định của các nhóm đối tượng này là 95% chi phí sinh đẻ.

Trường hợp Mức hưởng Sinh con tại nơi đăng ký BHYT ban đầu, hoặc bệnh viện tuyến huyện ở tỉnh khác 95% chi phí sinh đẻ Sinh con trường hợp cấp cứu 95% chi phí sinh đẻ Sinh con tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ của cơ sở KCB ban đầu 95% chi phí sinh đẻ Sinh con tại bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ của cơ sở KCB ban đầu 38% chi phí sinh đẻ

Nhóm đối tượng được BHYT chi trả 80%

Bạn thuộc nhóm đối tượng 12 ở bảng trên, tỷ lệ hưởng BHYT theo quy định của các nhóm đối tượng này là 80% chi phí sinh đẻ.

Trường hợp Mức hưởng Sinh con tại nơi đăng ký BHYT ban đầu, hoặc bệnh viện tuyến huyện ở tỉnh khác 80% chi phí sinh đẻ Sinh con trường hợp cấp cứu 80% chi phí sinh đẻ Sinh con tại bệnh viện tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ của cơ sở KCB ban đầu 80% chi phí sinh đẻ Sinh con tại bệnh viện tuyến trung ương mà không có giấy chuyển tuyến hợp lệ của cơ sở KCB ban đầu 32% chi phí sinh đẻ

Thủ tục thanh toán bảo hiểm y tế khi sinh con

Theo Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp BHYT khi sinh con bao gồm:

• Thẻ bảo hiểm y tế;
• Giấy chứng minh nhân thân/Thẻ căn cước công dân;
• Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc hồ sơ bệnh án;
• Hóa đơn và các chứng từ có liên quan (đơn thuốc, hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thanh toán viện phí…)

Trừ hóa đơn và các chứng từ, các giấy tờ còn lại đều là bản chụp và kèm theo bản gốc để đối chiếu. Người tham gia BHYT hoặc thân nhân trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày cơ quan bảo hiểm nhận đủ hồ sơ, người tham gia được thanh toán các chi phí khi sinh con.

Lưu ý: Các quyền lợi nêu trên được áp dụng cho cả sinh thường và sinh mổ.

Giải đáp thắc mắc về bảo hiểm y tế khi mang bầu

Phụ nữ mang bầu có được tham gia BHYT?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 5 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Điều 5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình

• 1. Người có tên trong sổ hộ khẩu, trừ những người thuộc đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3, 4 và 6 Nghị định này.
• 2. Người có tên trong sổ tạm trú, trừ đối tượng quy định tại các Điều 1, 2, 3 , 4 và 6 Nghị định này và đối tượng đã tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 1 Điều này.”

Như vậy, khi tham gia BHYT tự nguyện hộ gia đình, người mua sẽ đăng ký tại nơi có sổ hộ khẩu hoặc nơi có sổ tạm trú.

Mặt khác, về thời gian được cấp thẻ BHYT được quy định tại Khoản 2 Điều 17 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“2. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này, tổ chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế.”

Về thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định tại điểm c khoản 3 Điều 15 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 như sau:

“Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;”

Kết luận: Khi không thuộc các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác theo quy định tại khoản 1, 2, 3, 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì phụ nữ mang bầu hoàn toàn có thể tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.

Tham khảo: Những quyền lợi người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng

Có nghĩa việc mang bầu không ảnh hưởng đến quyền lợi được tham gia BHYT và quyền lợi được chi trả BHYT của phụ nữ. Với các quy định về thời hạn được cấp thẻ và thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng, nếu bạn đăng ký tham gia BHYT theo hộ gia đình thì thẻ BHYT sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng tiền BHYT. Như vậy khi sinh con thẻ BHYT đã có giá trị sử dụng được thanh toán BHYT.

Thủ tục tham gia BHYT cho phụ nữ mang bầu

Về thủ tục tham gia BHYT theo hộ gia đình cho phụ nữ đã mang bầu, Khoản 3 Điều 13 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 đã nêu: “3. Tất cả thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này phải tham gia bảo hiểm y tế.”

Hồ sơ tham gia được quy định cụ thể tại Điều 25 Quyết định 595/QĐ-BHXH như sau:

• Tờ khai đăng ký tham gia BHYT theo mẫu TK1- TS;
• Đối với các trường hợp giảm mức đóng BHYT tự nguyện hộ gia đình, người tham gia kê khai mã thẻ BHYT còn giá trị sử dụng của những người trong hộ đang tham gia BHYT hộ gia đình vào mẫu D01-TS để đối chiếu;
• Bản chính sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú để đối chiếu.

Nơi nộp hồ sơ: UBND xã, phường nơi gia đình đang cư trú.

Mua BHYT tự nguyện có được chi trả quyền lợi khi sinh con?

Tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện mẹ bầu vẫn được hưởng quyền lợi khi sinh con giống như những đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

Nhiều chị em tham gia BHYT nhằm được hỗ trợ một phần chi phí khi sinh con nhưng rất nhiều người chưa nắm được các quyền lợi khi sinh con đúng tuyến, trái tuyến và cách tính mức hưởng BHYT như thế nào. Hy vọng với những thông tin này sẽ giúp các mẹ có thể chủ động lựa chọn được nơi sinh đẻ đảm bảo quyền lợi tốt nhất cũng như đảm bảo sức khỏe tốt nhất cho cả mẹ và con.

Đăng ký ngay

Đọc thêm: Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm xã hội