Đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục người dân sẽ được hưởng nhiều quyền lợi hơn khi đi khám chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, trường hợp người dân đóng BHYT ngắt quãng có được tính là tham gia 5 năm liên tục hay không. Điều này sẽ phụ thuộc rất nhiều về thời gian.
Xem thêm: đóng bảo hiểm 5 năm liên tục được gì
Đóng BHYT ngắt quãng vẫn có thể được tính tham gia BHYT 5 năm liên tục.
1. Cách tính 5 năm liên tục đóng BHYT
Đa số khi tham gia BHYT nhiều người vẫn lầm tưởng việc đóng BHYT 5 năm không bỏ tháng nào mới đủ điều kiện tính tham gia BHYT 5 năm liên tục. Thực tế, việc tính tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được nới lỏng để người tham gia dễ dàng đạt được điều kiện này.
Căn cứ theo quy định tại Khoản 5, Điều 12, Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:
“5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.”
Theo quy định trên, để được tính 5 năm liên tục tham gia bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT phải đóng từ đủ 05 năm liên tục. Tuy nhiên, trong thời gian đóng 5 BHYT 5 năm liên tục người tham gia BHYT được phép đóng gián đoạn (ngừng đóng) nhưng tối đa không quá 03 tháng và vẫn tính là tham gia BHYT 5 năm liên tục.
Ví dụ:
Thời gian đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT của anh T ghi ngày 1/3/2022. Ngày 31/9/2021 anh T nghỉ việc tại công ty cũ, theo đó anh bị cắt các khoản đóng BHXH, BHYT. Tuy nhiên, ngày 12/11/2021 anh chính thức ký hợp đồng và đóng BHYT từ tháng 11/2021 tại công ty mới.
Như vậy, thời gian tham gia BHYT của anh bị ngắt quãng 1 tháng (tháng 10). thời gian này dưới 3 tháng. Nếu anh T tiếp tục làm việc tại công ty mới và tham gia BHXH, BHYT thì đến ngày 1/3/2022 anh T đã đủ điều kiện tính 5 năm liên tục tham gia BHYT mặc dù đã có thời gian bị ngắt quãng.
2. Quyền lợi khi đóng BHYT đủ 5 năm liên tục
Người dân khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ có những ưu đãi đặc biệt về mức hưởng khi đi khám chữa bệnh BHYT. Cụ thể theo quy định tại Điểm c, Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung tại Khoản 15, Điều 1, Luật bảo hiểm y tế năm 2014) mức hưởng như sau.
Đọc thêm: Rút bảo hiểm xã hội có đóng lại được không
Thẻ bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục giúp người tham gia hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh.
“1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
….
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.
Như vậy, khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến, nếu bệnh nhân không thuộc đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT mà tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT khi đã có số tiền đồng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (lương cơ sở năm 2021 là 1,49 triệu đồng).
Trong đó, số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT.
3. Thủ tục và hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT 5 năm liên tục
Căn cứ: Khoản 3, Điều 27, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018 của BHXH TP Hồ Chí Minh thủ tục và hồ sơ khi thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với các trường hợp tham gia đủ 5 năm liên tục như sau:
(1) Trường hợp người có thẻ BHYT có thời gian tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục và có chi phí đồng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (từ ngày 01 tháng 7/2018, 6 tháng lương cơ sở do Chính phủ quy định là: 8.340.000 đồng), tính từ thời điểm đủ 5 năm liên tục sẽ được thanh toán phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở.
(2) Thủ tục thanh toán phần chênh lệch đồng chi trả quá 6 tháng lương cơ sở được tiếp nhận theo hồ sơ thanh toán trực tiếp:
-
Đối với thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục …” hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục và giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao) đến thời điểm phát sinh chi phí KCB BHYT.
-
Tham khảo thêm: Cách tính bảo hiểm xã hội khi nghỉ việc
Hóa đơn viện phí (bản chính).
(3) Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT:
-
Giấy ra viện;
-
Giấy chứng nhận phẫu thuật, giấy xác nhận cấp cứu, giấy chứng tử, đơn thuốc, chỉ định Xq, siêu âm, xét nghiệm.. (bản photo có xác nhận đã xem bản chính của một hoặc nhiều loại giấy tờ này);
-
Tham khảo thêm: Cách tính bảo hiểm xã hội khi nghỉ việc
Hóa đơn viện phí (bản chính).
Như vậy, đối với việc đóng BHYT ngắt quãng vẫn có thể được tính 5 năm liên tục trong trường hợp thời gian ngắt quãng không quá 3 tháng. Người tham gia BHYT tại doanh nghiệp nếu nghỉ làm có thể đăng ký BHYT theo hình thức tự nguyện, để đảm bảo điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục và hưởng lợi ích nhiều hơn khi đi khám chữa bệnh BHYT.
Bạn đọc cần hỗ trợ hoặc giải đáp các thắc mắc liên quan đến nội dung bài viết trên. Vui lòng liên hệ:
BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐIỆN TỬ EBH
☎️ Tel: 0967 370 488 – Fax: 0967 370 488
🌎 Website: https://ebh.vn/
📞 HOTLINE: 1900558873
🏢 Địa chỉ: Số 11, Đặng Thùy Trâm, Cổ Nhuế 1, Bắc Từ Liêm, Hà Nội
Tham khảo thêm: đi làm bao nhiêu ngày thì được đóng bảo hiểm
