Nay tôi có nhu cầu chuyển nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tư bênh viện xanh pôn sang bệnh viện 108. Luật minh khuê cho tôi hỏi thủ tục chuyển nơi dăng ký khám chữa bênh ban đầu như thế nào ? Cần các loại giấy tờ gì ?
Tôi xin cảm ơn
Xem thêm: Chuyển bảo hiểm y tế sang bệnh viện khác
Người hỏi: Văn Khắc Khanh (Thành phố Hà Nội).
Luật sư trả lời:
Chào bạn, cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi, Công ty Luật Minh Khuê xin đưa ra ý kiến tư vấn như sau:
Nội dung chính
- 1 1. Căn cứ pháp lý thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu ?
- 2 2. Điều kiện thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
- 3 3. Hồ sơ thay đổi nơi khám chữa bệnh bao gồm:
- 4 4. Thời hạn thủ tục giải quyết
- 5 5. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì ?
- 6 6. Có phải người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám sẽ được hưởng BHYT trong mọi trường hợp ?
1. Căn cứ pháp lý thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu ?
– Luật bảo hiểm y tế năm 2008;
– Luật sửa đổi bổ sung Luật bảo hiểm y tế năm 2014;
– Thông tư 40/2015/TT-BYT quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
2. Điều kiện thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu
Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tai cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa trị tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đàu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Người tham gia bảo hiểm y tế được thay đổi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý.
Bệnh viện Xanh Pôn và Bệnh viện 108 đều là bệnh viện thuộc tuyến tỉnh, trung ương, theo đó bạn có thể thực hiện việc thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
3. Hồ sơ thay đổi nơi khám chữa bệnh bao gồm:
+ Hồ sơ do đơn vị nộp
+ Công văn đề nghị của đơn vị (mẫu D01-TS).
+ Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế (mẫu D07-TS , 02 bản).
+ Thẻ bảo hiểm y tế cũ còn giá trị.
+ Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực)
+ Hồ sơ do cá nhân nộp: (Áp dụng trong trường hợp người lao động đã nghỉ việc hoặc đối tượng hưu trí).
+ Đơn đề nghị cấp lại, đổi thẻ (mẫu D01-TS)
+ Thẻ bảo hiểm y tế cũ còn giá trị;
+ Trường hợp điều chỉnh quyền lợi khám, chữa bệnh: Giấy tờ có liên quan đến mức hưởng quyền lợi cao hơn (Bản sao có chứng thực)
4. Thời hạn thủ tục giải quyết
Thời hạn giải quyết loại hồ sơ này: 04 ngày làm việc.
Việc đổi thẻ bảo hiểm y tế do thay đổi nơi khám chữa bệnh ban đầu chỉ thực hiện vào ngày 01 đến ngày 10 của tháng đầu mỗi quý. Riêng trường hợp nhận hồ sơ từ ngày 21 của tháng cuối quý và có ngày hẹn trả hồ sơ trước ngày 01 của tháng đầu quý sau, thì thời hạn trả kết quả vào buổi chiều ngày làm việc đầu tiên của tháng đầu quý sau.
Tham khảo thêm: Thủ tục lấy bảo hiểm 1 lần
Địa điểm nộp hồ sơ :
– Người đang làm việc nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH hoặc nộp thông qua đơn vị nơi đang làm việc.
– Các trường hợp khác: nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế.
5. Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì ?
Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.
Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.
Trường hợp cấp cứu.
Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
Như vậy, có thể hiểu khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên.
Khoản 3 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế quy định: Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 điều này:
– Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
– Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trên phạm vi cả nước.
Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
Như vậy, từ thời điểm ngày 01/01/2021, người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi toàn quốc được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng (như đúng tuyến).
Quy định trên được hiểu như sau: Ví dụ một người có thẻ bảo hiểm y tế thuộc đối tượng có mức hưởng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến thì từ 01/01/2021, đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
6. Có phải người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám sẽ được hưởng BHYT trong mọi trường hợp ?
Căn cứ quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 và Khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 thì người có thẻ bảo hiểm y tế sẽ không được hưởng bảo hiểm y tế trong các trường hợp sau:
– Chi phí khám chữa bệnh (thuộc trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế đã được ngân sách nhà nước chi trả.
– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Khám sức khỏe.
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
– Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong KCB và phục hồi chức năng.
– Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Đọc thêm: CỔNG GIAO DỊCH BẢO HIỂM XÃ HỘI ĐIỆN TỬ
– Khám chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
– Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy: Người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu thuộc một trong các trường hợp kể trên thì không được hưởng bảo hiểm y tế.
Từ năm 2021, người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) trái tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí Khám chữa bệnh ?
Theo quy định trên thì từ 2021, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng cụ thể như sau:
– Đối với trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% chi phí KCB thì được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 80% chi phí điều trị nội trú (tức 80% chi phí điều trị nội trú).
– Đối với trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí KCB thì được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 95% chi phí điều trị nội trú (tức 95% chi phí điều trị nội trú).
– Đối với trường hợp thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí KCB thì được chi trả theo tỷ lệ là 100% của 100% chi phí điều trị nội trú (tức 100% chi phí điều trị nội trú).
Như vậy: Từ năm 2021, người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, nếu điều trị nội trú thì được quỹ bảo hiểm y tế thánh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế.
– Điều trị nội trú hay ngoại trú đều được hưởng bảo hiểm y tế ?
Căn cứ quy định tại Khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung 2014) thì chế độ này chỉ áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú; không áp dụng đối với trường hợp điều trị ngoại trú.
– Có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh nội trú không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh có được hưởng quyền lợi không?
Quy định thông tuyến tỉnh nội trú về khám chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Ví dụ, đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế cư trú ở bất kỳ tỉnh thành nào khi điều trị nội trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ sẽ đều được quyền lợi như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến.
– Thông tuyến tỉnh bảo hiểm y tế có áp dụng với bệnh viện trung ương không?
Hiện nay, theo quy định tại Thông tư 40/2015/TT-BYT, các cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế được phân thành 4 tuyến: Xã – Huyện – Tỉnh – Trung ương. Chính sách thông tuyến tỉnh chỉ áp dụng với các cở sở y tế thuộc tuyến tỉnh chứ không áp dụng đối với các bệnh viện tuyến trung ương.
Do đó, nếu tự đi khám chữa bệnh (KCB) tại các bệnh viện thuộc tuyến trung ương như: Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện C Đà Nẵng, Bệnh viện K, Bệnh viện Trung ương Huế, Bệnh viện Đa khoa TW Cần Thơ, Bệnh viện Việt Đức,… người bệnh chỉ được quỹ bảo hiểm y tếthanh toán 40% chi phí điều trị nội trú.
– Tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình (mã thẻ GD) thì có được áp dụng thông tuyến không?
Quy định về thông tuyến tỉnh điều chỉnh cho mọi đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, do đó tất cả các loại mã thẻ đều được đảm bảo quyền lợi theo đúng chính sách hiện hành.
– Trường hợp người bệnh nhập viện trái tuyến trước ngày 01/01/2021 và ra viện sau ngày 01/01/2021 thì sẽ phải thanh toán bảo hiểm y tế như thế nào?
Trường hợp bệnh nhân nhập viện trái tuyến trước ngày 01/01/2021, ra viện sau ngày 01/01/2021 thì những chi phí phát sinh trước ngày 01/01/2021 sẽ được tính theo mức trái tuyến. Những chi phí phát sinh từ ngày 01/01/2021 đến lúc ra viện được tính là đúng tuyến.
– Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh ban đầu tại các phường, xã, trạm y tế hay trung tâm y tế tuyến huyện thuộc địa bàn tỉnh thì khi đi khám chữa bệnh tại bệnh viện sẽ được hưởng thế nào?
Có 2 trường hợp:
+ Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa tỉnh thì đương nhiên khi khám bệnh và điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng đúng phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định.
+ Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh ban đầu ở bất kỳ cơ sở y tế nào trên địa bàn tỉnh (không phải là Bệnh viện đa khoa tỉnh) thì theo quy định của chính sách thông tuyến, kể từ ngày 01/01/2021 người dân khi điều trị nội trú tại Bệnh viện sẽ được hưởng như đúng tuyến mà không cần phải có giấy chuyển tuyến, còn khi đi khám bệnh ngoại trú thì vẫn phải xin giấy chuyển tuyến thì mới được hưởng như quy định trước đây.
Nếu còn vướng mắc, chưa rõ hoặc cần hỗ trợ pháp lý khác bạn vui lòng liên hệ Luật sư tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội, gọi: 1900.6162 để được giải đáp.
Trân trọng./.
Bộ phận tư vấn pháp luật Bảo hiểm xã hội – Công ty luật Minh Khuê
Tìm hiểu thêm: Bảo hiểm xã hội và chế độ thai sản
