Quy định về bảo hiểm y tế trái tuyến

1. Thế nào là khám bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến

1.1. Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT về việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám, chữa bệnh BHYT bao gồm:

Xem thêm: Quy định về bảo hiểm y tế trái tuyến

– Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

– Đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện.

– Trường hợp khám, chữa bệnh chuyển tuyến.

– Trường hợp cấp cứu.

– Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

Theo quy định thì khi khám đúng tuyến những đối tượng này sẽ được hưởng mức bảo hiểm y tế cao và hợp lý nhất.

1.2. Khám bảo hiểm y tế trái tuyến

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến là trường hợp không khám, chữa bệnh đúng tuyến như quy định nêu trên. Tuy nhiên mặc dù đến cơ sở khám chữa bệnh không đúng với nơi đã đăng ký ban đầu, nhưng cơ sở đó cùng cấp (cùng cấp xã, huyện, tỉnh). Khi đối tượng đến khám bảo hiểm y tế trái tuyến nhưng cùng địa bàn tỉnh thì vẫn được hưởng như trường hợp đúng tuyến theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế đã quy định. Ví dụ trường hợp đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện A (hạng III) thuộc tuyến huyện nhưng đi khám tại bệnh viện B (hạng III) cũng thuộc tuyến huyện trong Tỉnh đó thì gọi là khám bảo hiểm y tế trái tuyến.

1.3. Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến

Khám bảo hiểm y tế vượt tuyến là trường hợp đối tượng đến khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đúng với nơi đăng ký ban đầu mà không có giấy giới thiệu chuyển viện lên bệnh viện tuyến cao hơn. Ví dụ như trường hợp đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện A thuộc tuyến huyện (hạng II, III), nhưng đi khám tại bệnh viện B tuyến Tỉnh (hạng I) thì được gọi là khám bảo hiểm y tế vượt tuyến.

1.4. Khám bảo hiểm y tế thông tuyến

Thực tế, không phải bất cứ lúc nào người dân cũng có thể khám, chữa bệnh BHYT theo đúng cơ sở khám, chữa bệnh đăng ký ban đầu, đặc biệt là với những người phải thay đổi nơi sinh sống vì lý do học tập hoặc làm việc. Do đó, để tạo điều kiện cho người dân được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của mình, khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 nêu rõ: Từ ngày 01/01/2016, người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khi khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Như vậy, với quy định này, có thể hiểu, thông tuyến bảo hiểm y tế là việc người bệnh đi khám, chữa bệnh tại bất cứ bệnh viện tuyến huyện nào trên cùng địa bàn tỉnh đều được hưởng quyền lợi như nhau.

Mọi vướng mắc pháp lý liên quan đến bảo hiểm y tế, bảo hiểm xã hội, luật khám chữa bệnh … Hãy gọi ngay: 1900.6162 để được Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trực tuyến qua tổng đài điện thoại.

2. Mức hưởng khi khám bảo hiểm y tế đúng tuyến, trái tuyến, vượt tuyến, thông tuyến

2.1 Khám bảo hiểm y tế đúng tuyến

– Khám bảo hiểm y tế áp dụng thanh toán 100% chi phí đối với các trường hợp:

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người có công với cách mạng;

+ Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân;

Tìm hiểu thêm: Lấy tiền bảo hiểm xã hội 1 lần

+ Đối tượng khám chữa bệnh tại tuyến xã;

+ Trong trường hợp tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% so với mức lương cơ sở;

+ Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi khám chữa bệnh đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

– Khám bảo hiểm y tế áp dụng thanh toán 99% chi phí đối với các trường hợp:

+ Người thuộc hộ gia đình nghèo;

+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn;

+ Thân nhân của liệt sỹ;

+ Những người đang hưởng lương hưu, thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.

– Áp dụng thanh toán 80% chi phí khi khám bảo hiểm y tế với trường hợp:

+ Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác không thuộc những đối tượng được hưởng trên (bao gồm cả người lao động tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc và tự nguyện).

2.2. Khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến

Khám bảo hiểm y tế trái tuyến, vượt tuyến được quy định như sau:

+ Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến tỉnh: mức hưởng bằng 60% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định;

+ Khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến trung ương: mức hưởng bằng 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi và mức hưởng quy định.

2.3. Khám bảo hiểm y tế thông tuyến

Như đã phân tích, khi thông tuyến BHYT, người bệnh được khám, chữa bệnh tại bất cứ trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh với mức hưởng như khám, chữa bệnh đúng tuyến. Cụ thể theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 và Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì người bệnh được hưởng:

– 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo…

– 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;

– 100% chi phí khi khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

– 100% chi phí với người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến;

Tham khảo thêm: Giá bảo hiểm y tế tự nguyện

– 95% chi phí nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo;

– 80% chi phí với các đối tượng khác.

Đối với trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến có nghĩa là người bệnh tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh mà không có giấy chuyển tuyến của bác sĩ thì được thanh toán theo mức hưởng quy định cụ thể tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, cụ thể:

– Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:

a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;

c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Do đó, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế đi điều trị nội trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với mức là 60% chi phí khám chữa bệnh nằm trong danh mục được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên, khám bệnh, điều trị ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tỉnh sẽ không được quỹ bảo hiểm y tế chi trả.

3. Cách sử dụng thẻ bảo hiểm y tế

Đối với thẻ BHYT bản giấy thường thấy, trên mặt thẻ ghi nhận những thông tin như mã thẻ, họ và tên người hưởng chế độ bảo hiểm y tế, giới tính, địa chỉ, nơi đăng ký khám chữa bệnh, giá trị sử dụng,.. Trong đó, Mã thẻ bảo hiểm y tế thể hiện đầy đủ các thông tin trong 15 ký tự chia thành 4 ô bao gồm: Đối tượng tham gia BHYT (2 ký tự đầu trong ô thứ nhất); mức hưởng BHYT (ký hiệu bằng số từ 1 – 5 trong ô thứ hai); mã tỉnh/thành phố nơi phát hành thẻ BHYT (ký hiệu bằng số từ 01 – 99 trong ô thứ ba); số định danh cá nhân của người tham gia (10 ký tự cuối trong ô thứ tư).

Trong năm 2019, bảo hiểm xã hội Việt Nam đã bắt đầu áp dụng công nghệ vào việc quản lý thẻ bảo hiểm y tế. Hệ thống sẽ tự động cập nhật dữ liệu, thông tin của người tham gia bảo hiểm y tế. Do đó, các chủ sở hữu thẻ bảo hiểm y tế sẽ có thể tiếp tục sử dụng thẻ đang sẵn có mà không cần phải thay đổi thẻ mới. Chủ thể hưởng BHYT sẽ chỉ phải in mới, đổi thẻ trong những trường hợp mất, hỏng, thay đổi về thông tin thẻ (mã mức hưởng BHYT, đối tượng tham gia BHYT, nơi khám chữa bệnh,…). Bên cạnh đó, thời hạn sử dụng thẻ bảo hiểm y tế cũng không được thể hiện trên thẻ mà chỉ có thời gian bắt đầu giá trị sử dụng của thẻ. Để tra cứu thông tin về thời gian thẻ, chủ thể hưởng BHYT có thể truy cập cổng thông tin Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo mã số trên thẻ của mình.

Quy định về cấp lại thẻ BHYT cũng có những thay đổi cần lưu ý. Nếu làm mất, hỏng hoặc rách thẻ, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thực hiện cấp lại thẻ bảo hiểm y tế ngay trong 24 giờ đồng hồ. Trong trường hợp, không có thay đổi gì về thông tin cá nhân, mã thẻ,… thì yêu cầu cấp lại thẻ BHYT của bạn sẽ được giải quyết trong 2 ngày làm việc.

Dựa vào những thay đổi đã nêu trên, các chủ thẻ bảo hiểm y tế cấp từ năm 2017, 2018 vẫn tiếp tục sử dụng thẻ của mình cho các dịch vụ y tế theo quy định mà không cần in mới, đổi thẻ. Thông tin và dữ liệu của chủ thẻ sẽ được hệ thống liên tục cập nhật mới. Ngoài ra, các thông tin tra cứu thẻ bảo hiểm y tế cũng sẽ được diễn ra minh bạch, rõ ràng. Thông qua cổng thông tin Bảo hiểm xã hội Việt Nam, chủ thẻ hoàn toàn có thể tự tìm hiểu về giá trị sử dụng thẻ, quá trình tham gia bảo hiểm y tế của bản thân, các điểm thu bảo hiểm y tế,… Thay đổi này sẽ khiến người dân có thể chủ động hơn trong việc quản lý và sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của mình.

4. Trình tự, thủ tục khi đi khám bảo hiểm y tế

Đối tượng khám bảo hiểm y tế cần lưu ý những điều sau để đảm bảo những quyền lợi chính đáng cho bản thân:

– Khi đi khám chữa bệnh cần mang theo thẻ bảo hiểm y tế còn giá trị và các giấy tờ tùy thân có liên quan.

– Dù thực hiện khám bảo hiểm y tế hay không cũng được khám theo quy trình. Chỉ khác chi phí khi thanh toán.

– Tại các bệnh viện có ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế thì có phòng giám định bảo hiểm y tế. Nếu bệnh nhân có bất kỳ khó khăn hay thắc mắc nào có thể đến gặp trực tiếp nhân viên tại phòng này để được giải quyết nhanh chóng, hợp lý.

5. Những quy định về bảo hiểm y tế được ghi nhận ở đâu

Hiện nay các quy định về BHYT có thể được tìm thấy trong rất nhiều loại văn bản như: Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế, Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020 về mẫu thẻ bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành,…

Luật Minh Khuê (tổng hợp & phân tích)

Đọc thêm: Bảo hiểm khoản vay có được trả lại không