Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế

>> Luật sư tư vấn pháp luật bảo hiểm xã hội trực tuyến, gọi: 1900.6162

Xem thêm: Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế

Trả lời:

Theo quy định của pháp luật hiện hành thì khám bệnh, chữa bệnh là hai khái niệm hoàn toàn tách biệt. Cụ thể, tại Khoản 1 và Khoản 2 Điều 2 Luật khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 có quy định về khái niệm khám bệnh, chữa bệnh như sau:

– Khám bệnh là việc hỏi bệnh, khai thác tiền sử bệnh, thăm khám thực thể, khi cần thiết thì chỉ định làm xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng để chẩn đoán và chỉ định phương pháp điều trị phù hợp đã được công nhận.

– Chữa bệnh là việc sử dụng phương pháp chuyên môn kỹ thuật đã được công nhận và thuốc đã được phép lưu hành để cấp cứu, điều trị, chăm sóc, phục hồi chức năng cho người bệnh.

Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu là các cơ sở khám, chữa bệnh đã lựa chọn và đăng ký để ghi vào phần cơ sở khám chữa bệnh ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế, là nơi người tham gia bảo hiểm y tế sẽ đến khám và được xác định là nơi chuẩn đoán bệnh đầu tiên.

Trường hợp cơ sở không đủ chuyên môn hoặc không đảm bảo về cơ sở vật chất theo quy định pháp luật để điều trị sẽ tiến hành chuyển người tham gia bảo hiểm lên tuyến trên.

Với câu hỏi của bạn, Luật Minh Khuê chúng tôi nêu một số nội dung chính sau đây:

Xem thêm: Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế

1. Điều kiện để được chuyển tuyến

Để chuyển tuyến được coi là chuyển đúng tuyến, Điều 5 Thông tư 40/2015/TT-BYT đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu chuyển tuyến quy định cụ thể điều kiện của từng trường hợp:

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên

Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

Cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám chữa bệnh ở Trung ương).

– Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới: Khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

– Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến

Bệnh không phù hợp với cơ sở khám chữa bệnh đó hoặc phù hợp nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở khám chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán, điều trị.

Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt.

– Chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh trên cùng địa bàn giáp ranh để bảo đảm điều kiện thuận lợi cho người bệnh. Ngoài những trường hợp này thì các trường hợp chuyển tuyến khác đều là chuyển vượt tuyến.

Đồng thời, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi khám chữa bệnh của người bệnh. Tuy nhiên, khi chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh phải cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.

Xem thêm: Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế

2. Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Theo như thông tin bạn trình bày thì hiểu đây là trường hợp bạn có được hưởng chi phí khám chữa bệnh theo bảo hiểm y tế như thế nào là đúng tuyến nên:

Căn cứ khoản 1 Điều 12 Thông tư 40/2015/TT-BYT:

“Điều 12. Sử dụng Giấy chuyển tuyến và Giấy hẹn khám lại trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Tìm hiểu thêm: Bảo hiểm xã hội cho người nước ngoài

1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế:

a) Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

c) Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký;

d) Người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển tuyến quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư này thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.”

=> Như vậy, còn tùy thuộc vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà bạn khám chữa bệnh trước khi chuyển đến Bệnh viện tình ĐắcLắc.

Trường hợp 1: Nếu trước đó là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thì chỉ cần giấy chuyển tuyến của bệnh viện huyện của tỉnh Thanh Hóa.

Trường hợp 2: Nếu trước đó là không là cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thì khi bạn cần giấy chuyển tuyến của bệnh viện đã chuyển bạn đến bệnh tỉnh Đắc Lắc.

Xem thêm: Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế

3. Phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế

Phân tuyến khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo quy định tại Điều 3, Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013. Theo đó, phân tuyến kỹ thuật đối với cơ sở KCB bảo BHYT như sau.

(1) Tuyến trung ương (Tuyến 1)

Tuyến trung ương bao gồm các cơ sở KCB:

Bệnh viện hạng đặc biệt;

Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế;

Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật;

(2) Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Tuyến 2)

Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bao gồm các cơ sở KCB:

Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế;

Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện được quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều này;

(3) Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (Tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh;

Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.

(4) Tuyến xã, phường, thị trấn (Tuyến 4)

Tuyến xã, phường, thị trấn bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;

Đọc thêm: Lỗi vi phạm không có bảo hiểm xe ô tô

Phòng khám bác sĩ gia đình.

(5) Phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với Cơ sở KCB tư nhân:

Đối với các cơ sở KCB tư nhân việc phân tuyến sẽ dựa trên các yếu tố như: năng lực thực hiện kỹ thuật; phạm vi hoạt động chuyên môn; hình thức tổ chức; quy mô hoạt động; điều kiện cơ sở vật chất; trang thiết bị; nhân lực. Theo quy định thì cơ quan nhà nước có thẩm quyền (Bộ Y tế hoặc Sở Y tế) cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở KCB tư nhân quyết định (bằng văn bản) tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB tư nhân.

Các cơ sở KCB cấp trên thường có cơ sở vật chất cùng trình độ chuyên môn của các y bác sĩ cao hơn. Tuy nhiên việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật này không làm hạn chế sự phát triển kỹ thuật của các cơ sở KCB cấp dưới.

Xem thêm: Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế

4. Khám chữa bệnh vượt tuyến và các hình thức chuyển tuyến

Theo quy định tại Điều 4, Thông tư số 14/2014/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2014 có 3 hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh:

Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:

Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

Bệnh nhân KCB vượt tuyến thuộc trường hợp chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên. Bệnh nhân có thể thực hiện KCB vượt tuyến liền kề theo trình tự ( VD: chuyển từ tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1) hoặc có thể KCB vượt tuyến không theo trình tự (VD: như từ Tuyến 4 lên tuyến 2 hoặc từ tuyến 3 lên tuyến 1).

Xem thêm: Cách xin giấy chuyển tuyến bảo hiểm y tế

5. Trình tự thực hiện khi muốn chuyển tuyến

Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì thủ tục chuyển tuyến được quy định cụ thể tại Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT như sau:

Bước thứ nhất: Cơ sở khám chữa bệnh thông báo và giải thích lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

Bước thứ hai: Người có thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến. Trong đó:

– Cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước: Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến;

– Cơ sở khám chữa bệnh tư nhân: Người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến.

– Trong trường hợp cấp cứu, người trực lãnh đạo trong phiên trực ký giấy chuyển tuyến.

Bước ba: Khi cấp cứu, cơ sở khám chữa bệnh phải liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển đến, kiểm tra lần cuối cùng tình trạng của người bệnh trước khi chuyển, chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.

Bước bốn: Khi người bệnh cần hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh chuyển đến thì nơi chuyển đi phải thông báo cụ thể về tình trạng người bệnh và yêu cầu hỗ trợ để có biện pháp phù hợp.

Bước năm: Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển đến.

Bước sáu: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đến.

Xin lưu ý rằng: Riêng thủ tục chuyển người bệnh về tuyến dưới thì chỉ thực hiện theo các bước 1, 2, 5 và 6.

Mọi vướng mắc bạn vui lòng trao đổi trực tiếp với bộ phận luật sư tư vấn pháp luật trực tuyến qua tổng đài 24/7 gọi số: 1900.6162 hoặc gửi qua email: để nhận được sự tư vấn, hỗ trợ từ Luật Minh Khuê.

Rất mong nhận được sự hợp tác!

Trân trọng./.

Bộ phận Tư vấn Pháp luật BHXH – Công ty luật Minh Khuê

Tham khảo thêm: Nên cân nhắc khi rút tiền bảo hiểm nhân thọ trước hạn