Khi khám chữa bệnh vượt tuyến, bệnh nhân cần làm thủ tục chuyển tuyến BHYT để nhận mức hưởng BHYT tối đa như đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến. Thủ tục chuyển tuyến BHYT hiện tại như thế nào sẽ được hướng dẫn cụ thể ngay sau đây.
Xem thêm: Chuyển tuyến bảo hiểm y tế
Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân – ảnh minh họa.
Nội dung chính
1. Phân tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Phân tuyến khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo quy định tại Điều 3, Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11/12/2013. Theo đó, phân tuyến kỹ thuật đối với cơ sở KCB bảo BHYT như sau.
(1) Tuyến trung ương (Tuyến 1)
Tuyến trung ương bao gồm các cơ sở KCB:
-
Bệnh viện hạng đặc biệt;
-
Bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế;
-
Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây viết tắt là Sở Y tế) hoặc thuộc các Bộ, ngành khác được Bộ Y tế giao nhiệm vụ là tuyến cuối về chuyên môn kỹ thuật;
(2) Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Tuyến 2)
Tuyến tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương bao gồm các cơ sở KCB:
-
Bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế;
-
Bệnh viện hạng I, hạng II trực thuộc Sở Y tế hoặc thuộc các Bộ, ngành khác, trừ các bệnh viện được quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều này;
(3) Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh (Tuyến 3) bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
-
Bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện có chức năng khám bệnh, chữa bệnh ở những địa phương chưa có bệnh viện huyện, bệnh xá công an tỉnh;
-
Phòng khám đa khoa, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.
(4) Tuyến xã, phường, thị trấn (Tuyến 4)
Tuyến xã, phường, thị trấn bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:
-
Trạm y tế xã, phường, thị trấn;
-
Trạm xá, trạm y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;
-
Phòng khám bác sĩ gia đình.
(5) Phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với Cơ sở KCB tư nhân:
Đối với các cơ sở KCB tư nhân việc phân tuyến sẽ dựa trên các yếu tố như: năng lực thực hiện kỹ thuật; phạm vi hoạt động chuyên môn; hình thức tổ chức; quy mô hoạt động; điều kiện cơ sở vật chất; trang thiết bị; nhân lực. Theo quy định thì cơ quan nhà nước có thẩm quyền (Bộ Y tế hoặc Sở Y tế) cấp giấy phép hoạt động cho cơ sở KCB tư nhân quyết định (bằng văn bản) tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB tư nhân.
Các cơ sở KCB cấp trên thường có cơ sở vật chất cùng trình độ chuyên môn của các y bác sĩ cao hơn. Tuy nhiên việc phân tuyến chuyên môn kỹ thuật này không làm hạn chế sự phát triển kỹ thuật của các cơ sở KCB cấp dưới.
2. Khám chữa bệnh vượt tuyến và các hình thức chuyển tuyến
Theo quy định tại Điều 4, Thông tư số 14/2014/TT-BYT ban hành ngày 14/4/2014 có 3 hình thức chuyển tuyến khám chữa bệnh:
-
Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên:
-
Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.
-
Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.
Bệnh nhân KCB vượt tuyến thuộc trường hợp chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên. Bệnh nhân có thể thực hiện KCB vượt tuyến liền kề theo trình tự ( VD: chuyển từ tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1) hoặc có thể KCB vượt tuyến không theo trình tự (VD: như từ Tuyến 4 lên tuyến 2 hoặc từ tuyến 3 lên tuyến 1).
3. Điều kiện để được chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến
Đọc thêm: Lỗi không đội mũ bảo hiểm phạt bao nhiêu
Điều kiện để chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến – ảnh minh họa.
Bệnh nhân khám chữa bệnh BHYT vượt tuyến (trừ trường hợp cấp cứu hoặc các trường hợp đặc biệt theo quy định của Pháp luật) để có mức hưởng KCB BHYT tốt nhất bệnh nhân cần đảm bảo điều kiện để được chuyển tuyến và có giấy chuyển tuyến theo quy định.
Cụ thể tại Khoản 1, Điều 5 Thông tư số 14/2014/TT-BYT nêu rõ: Bệnh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB tuyến dưới hoặc do điều kiện khách quan, cơ sở KCB tuyến dưới không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên.
Tuy nhiên, nếu người bệnh không đáp ứng các điều kiện trên nhưng vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì được giải quyết chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn nơi KCB của người bệnh. Khi chuyển tuyến, người bệnh sẽ chỉ được hưởng mức KCB BHYT theo trường hợp KCB trái tuyến. Cơ sở KCB cần cung cấp thông tin về phạm vi quyền lợi và mức hưởng BHYT chi phí khám chữa bệnh không đúng tuyến để người bệnh được biết.
4. Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân
Bệnh nhân chuyển tuyến BHYT cần làm các thủ tục như sau:
Khi chuyển tuyến lên tuyến trên hoặc cùng tuyến thì thủ tục chuyển tuyến được quy định cụ thể tại Điều 7 Thông tư số 14/2014/TT-BYT như sau:
Mẫu giấy chuyển tuyến ban hành kèm theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14 /4 /2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế như sau.
>> Tải về mẫu giấy chuyển tuyến mới nhất >> TẠI ĐÂY
GIẤY CHUYỂN TUYẾN
Kính gửi: ………………………………………………………………………………
Cơ sở KBCB2: …………………………………………… trân trọng giới thiệu:
– Họ và tên người bệnh: ……………………………………… Nam/Nữ:……..… Tuổi: ………………………….
– Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………………………
– Dân tộc: ……………………………………………………….. Quốc tịch:…………………………………………..
– Nghề nghiệp: …………………………………………………. Nơi làm việc………………………………………..
Đã được khám bệnh/điều trị:
+ Tại: ……………………….(Tuyến………) Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./…../………………
+ Tại: ……………………….(Tuyến………) Từ ngày ……/……/…….. đến ngày ……./…../…….
TÓM TẮT BỆNH ÁN
– Dấu hiệu lâm sàng: …………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
– Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng3:……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
– Chẩn đoán:………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
– Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
– Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:…………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
– Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào lý do chuyển tuyến phù hợp sau đây:
Đọc thêm: Đồng bảo hiểm, tái bảo hiểm là gì? So sánh đồng bảo hiểm và tái bảo hiểm
1. Đủ điều kiện chuyển tuyến.
2. Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
– Hướng điều trị4: ……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………..
– Chuyển tuyến hồi: …….giờ ……phút, ngày …… tháng ……. năm 20…………………………………….
– Phương tiện vận chuyển: ………………………………………………………………………………………………..
– Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống: ……………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Ghi chú:
1. Cơ quan chủ quản: Bộ Y tế/Sở Y tế/Cục Y tế (đối với y tế bộ, ngành)…
2. Cơ sở KB, CB: Bệnh viện/ Phòng khám/ Trạm Y tế…
3. Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng: bao gồm xét nghiệm sinh hóa, huyết học, GPB, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…
4. Hướng điều trị: đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chuyển người bệnh về tuyến dưới điều trị.
5. Người có thẩm quyền chuyển tuyến là người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được ủy quyền.
Mẫu giấy chuyển tuyến BHYT theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT.
(1) Thủ tục chuyển tuyến BHYT trong trường hợp cơ sở KCB thực hiện chuyển người bệnh lên tuyến trên hoặc cùng tuyến
Bước 1: Cơ sở khám chữa bệnh cần thông báo và giải thích rõ lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;
Bước 2: Người đại diện cơ sở khám chữa bệnh ký giấy chuyển tuyến theo mẫu theo quy định
Bước 3: Làm các thủ tục kiểm tra trước khi chuyển bệnh nhân
-
Đối với trường hợp bệnh nhân cấp cứu: cơ sở KCB cần liên hệ với KCB dự kiến chuyển người bệnh đến; kiểm tra lần cuối cùng tình trạng người bệnh trước khi chuyển; chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.
-
Đối với bệnh nhân cần sự hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến, cơ sở KCB chuyển người bệnh đi phải thông báo cụ thể về tình trạng của người bệnh và những yêu cầu hỗ trợ để cơ sở KCB nơi chuyển đến có biện pháp xử trí phù hợp.
Bước 4: Bàn giao giấy chuyển tuyến
Cơ sở KCB giao giấy chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người hộ tống hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển tới cơ sở KCB dự kiến chuyển người bệnh đến.
Bước 5: Bàn giao giấy chuyển tuyến cho cơ sở KCB mới
Người giữ giấy chuyển tuyến bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển đến.
(2) Thủ tục chuyển tuyến BHYT trong trường hợp người bệnh chuyển về tuyến dưới
Bên cạnh việc chuyển tuyến về tuyến trên thì rất nhiều trường hợp bệnh nhân được chuyển về tuyến dưới để phù hợp với điều kiện KCB của bệnh nhân. thủ tục chuyển tuyến BHYT đối với người bệnh chuyển về tuyến dưới tương tự các bước 1, 2, 4, 5.
Thủ tục chuyển tuyến BHYT cho bệnh nhân được cơ sở KCB nơi mà bệnh nhân đang khám và điều trị thực hiện. Bệnh nhân và người đại diện của bệnh nhân khi được bàn giao giấy chuyển tuyến khi đến cơ sở mới cần bàn giao lại cho cơ sở KCB nơi chuyển để để được xét hưởng như KCB đúng tuyến. Trong trường hợp làm mất giấy bệnh nhân, người đại diện của bệnh nhân cần liên hệ với cơ sở KCB ban đầu để được hỗ trợ giải quyết.
Bạn đọc có thể truy cập website của BHXH điện tử eBH để cập nhật mức hưởng khám chữa bệnh trái tuyến mới nhất TẠI ĐÂY.
TIN LIÊN QUAN >> Hướng dẫn thực hiện thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT theo định suất
Đọc thêm: Cách hưởng bảo hiểm xã hội
