Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động là mẫu biên bản được cơ quan có thẩm quyền lập ra khi có sự điều ra về tai nạn lao động tại một cơ sở, doanh nghiệp nào đó. Mẫu nêu rõ người bị tai nạn, cơ sở sử dụng lao động có người bị tai nạn, thành phần đoàn điều tra, nguyên nhân xảy ra tai nạn…. Mời các bạn cùng tham khảo chi tiết và tải về mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động tại đây.
- Đơn đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động của người sử dụng lao động
- Mẫu báo cáo nhanh tai nạn lao động chết người
- Danh sách giải quyết hưởng chế độ tai nạn lao động hàng tháng
1. Hướng dẫn điều tra tai nạn lao động của Đoàn cơ sở
Theo khoản 1 Điều 11 Nghị định 39/2016/NĐ-CP, khi biết tin xảy ra tai nạn lao động nhẹ hoặc làm bị thương nặng 01 người lao động thì phải thành lập ngay Đoàn điều tra tai nạn lao động cấp cơ sở (gọi tắt là Đoàn).
Xem thêm: Biên bản điều tra tai nạn lao động
Theo đó, Đoàn sẽ tiến hành:
– Thu thập dấu vết, chứng cứ, tài liệu có liên quan đến vụ tai nạn lao động;
– Lấy lời khai của nạn nhân, người biết sự việc hoặc người có liên quan;
– Đề nghị giám định kỹ thuật, giám định pháp y (nếu xét thấy cần thiết);
– Phân tích: diễn biến, nguyên nhân gây ra tai nạn lao động; kết luận về vụ tai nạn lao động; mức độ vi phạm và đề nghị hình thức xử lý đối với người có lỗi; các biện pháp khắc phục và phòng ngừa tai nạn tương tự hoặc tái diễn;
– Lập Biên bản điều tra tai nạn lao động (theo mẫu);
– Tổ chức cuộc họp và lập Biên bản cuộc họp công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động (theo mẫu);
Trong 03 ngày làm việc, kể từ ngày họp công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động, Đoàn gửi Biên bản điều tra tai nạn lao động, Biên bản cuộc họp công bố Biên bản điều tra tai nạn lao động tới người bị tai nạn lao động hoặc thân nhân người bị nạn; Thanh tra Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi người sử dụng lao động có người bị nạn đặt trụ sở chính; Thanh tra Sở Lao động Thương binh và Xã hội nơi xảy ra tai nạn lao động.
2. Mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động
Nội dung cơ bản của mẫu biên bản điều tra tai nạn lao động như sau:
TÊN CƠ SỞ………………………..
SỐ……………………………………..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMĐộc lập – Tự do – Hạnh phúc
…………., ngày…… tháng ….. năm ….
BIÊN BẢN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG
– (Nhẹ hoặc nặng) –
1/ Cơ sở và người sử dụng lao động:
– Tên, địa chỉ cơ sở xảy ra tai nạn lao động:
…………………………………………………………………………………………………………………….
– Số điện thoại, Fax, Email:…………………………………………………………………………………
– Tên, địa chỉ người sử dụng lao động:…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
– Lĩnh vực hoạt động kinh tế của cơ sở:…………………………………………………………………
– Tổng số lao động (quy mô sản xuất của cơ sở):……………………………………………………..
Tham khảo thêm: đơn xin xác nhận thành viên trong hộ gia đình
– Loại hình cơ sở:……………………………………………………………………………………………..
– Tên, địa chỉ của cơ quan quản lý cấp trên trực tiếp (nếu có):……………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………….
2/ Địa phương:………………………………………………………………………………………………..
3/ Thành phần đoàn điều tra (họ tên, chức vụ của từng người):
……………………………………………………………………………………………………………………..
4/ Những người tham dự điều tra (họ tên, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):…….
5/ Sơ lược lý lịch những người bị nạn:
– Họ tên:………………………………………………………………………………………………………….
– Giới tính:…………………………… Nam/Nữ:…………………. Năm sinh:……………………………
– Nghề nghiệp:…………………………………………………………………………………………………..
– Thời gian làm việc cho người sử dụng lao động:…….năm……..
– Tuổi nghề:…. năm….. mức lương:….. đồng; bậc thợ (nếu có):…………………………………..
– Loại lao động:…………………………………………………………………………………………………
– Có hợp đồng lao động:……… không có hợp đồng lao động:……………………………………….
– Nơi làm việc:…………………………………………………………………………………………………
– Nơi thường trú:………………………………………………………………………………………………
– Quê quán:…………………………………………………………………………………………………….
– Hoàn cảnh gia đình (bố, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con):……………………………………………..
– Huấn luyện ATVSLĐ (có hay không):…………………………………………………………………..
6/ Thông tin về vụ tai nạn:………………………………………………………………………………..
– Ngày, giờ xảy ra tai nạn: ngày……./……/………, ….. giờ…… phút
– Giờ bắt đầu làm việc:………………………………………………………………………………………
– Số giờ đã làm việc cho đến khi tai nạn xảy ra:……………………………………………………….
– Nơi xảy ra tai nạn lao động:……………………………………………………………………………….
Tham khảo thêm: Mẫu đơn đề nghị hưởng bhxh 1 lần
7/ Tình trạng thương tích:…………………………………………………………………………………
– Vị trí vết thương:……………………………………………………………………………………………
8/ Nơi điều trị và biện pháp xử lý ban đầu:………………………………………………………….
9/ Diễn biến của vụ tai nạn lao động:…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
10/ Nguyên nhân gây ra tai nạn lao động:……………………………………………………………
11/ Biện pháp ngăn ngừa tai nạn lao động tương tự hoặc tái diễn:………………………….
– Nội dung công việc:…………………………………………………………………………………………
– Người có trách nhiệm thi hành:………………………………………………………………………….
– Thời gian hoàn thành:………………………………………………………………………………………
12/ Kết luận về những người có lỗi, đề nghị hình thức xử lý:
…………………………………………………………………………………………………………………….
13/ Thiệt hại do tai nạn lao động và chi phí đã thực hiện:
– Chi phí do người sử dụng lao động trả: Tổng số………… đồng,
Trong đó:
+ Chi phí y tế:……………………………………………… đồng;
+ Trả lương trong thời gian điều trị:………………… đồng;
+ Bồi thường hoặc trợ cấp:…………………………….. đồng;
– Thiệt hại tài sản:……………………………………………….. đồng.
CÁC THÀNH VIÊN KHÁC CỦA ĐOÀN ĐIỀU TRA (ký, ghi rõ họ tên)
TRƯỞNG ĐOÀN ĐIỀU TRA TAI NẠN LAO ĐỘNG (người sử dụng lao động hoặc ngườiđược ủy quyền bằng văn bản)(ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu (nếu có)
NHỮNG NGƯỜI THAM DỰ ĐIỀU TRA(ký, ghi rõ họ tên)
3. Hướng dẫn lập Biên bản điều tra tai nạn lao động
(1) Căn cứ danh mục yếu tố gây chấn thương.
(2) Ghi tên ngành, mã ngành theo Hệ thống ngành kinh tế do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
(3) Ghi tên, mã số theo danh mục và mã số các đơn vị kinh tế, hành chính sự nghiệp theo quy định pháp luật hiện hành trong báo cáo thống kê.
(4) Ghi tên và mã số nghề nghiệp theo danh mục nghề nghiệp do Thủ tướng Chính phủ ban hành theo quy định của Luật Thống kê.
(5) Ghi rõ: Không xác định thời hạn; Xác định thời hạn từ đủ 12 tháng đến 36 tháng; Theo mùa, vụ hoặc theo một công việc nhất định thời hạn dưới 12 tháng.
Tìm hiểu thêm: Mẫu Đơn Xin Nghỉ Việc Chuyên Nghiệp, Chi Tiết Năm 2022
